申請項目 | 工本費用 | 申請人 | 交付時間 |
出院病歷摘要 | 200元 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
病歷影印 | 調閱費200+5元/張 | 本人/直系親屬 | 申請當日或5日內 |
X光片拷貝光碟 |
單項檢查項目200元/張 第二項起每項加收50元 最高收費限500元 |
本人/直系親屬 | 申請當日 |
甲種診斷證明書(一般) | 1000元/份 | 本人 | 申請當日 |
甲種診斷證明書(訴訟) | 2500元/份 | 本人 | 申請當日 |
中文診斷證明書 | 100元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
英文診斷證明書 | 500元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
中文死亡診斷書 | 200元/份 | 法定代理人 | 申請當日 |
英文死亡診斷書 | 300元/份 | 法定代理人 | 申請當日 |
重大傷病證明申請書 | 200元/份 | 家屬 | 申請當日 |
勞/農保傷病給付診斷書 | 200元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
勞/農保殘廢診斷書 | 500元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日或5日內 |
醫療費用明細表 | 100元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
出生證明(副本) | 100元/份 | 父母親 | 申請當日 |
步驟1:預約掛號門診(請預約當時之主治醫師)(病歷複印、X光拷貝也可於櫃台申請)
步驟2:門診護理人員身分確認(代理人請出示身分證及委託書)
步驟3:門診開立資料(告知主治醫師申請項目及用途)
步驟4:櫃檯批價處繳費
註:診斷證明書第一次申請,需付病歷調閱費(掛號費),建議要開立者,當次門、急、住診時當下開立,或於下次看診時合併開立,以保障自身權利。
方式1:請於出院前1日向護理站提出各項證明書種類與數量申請,即可於出院當日領取
方式2:若於出院後再申請者,請於主治醫師門診時段,掛號辦理申請手續。後續流程比照門診申請流程辦理
1.病歷複印:請至申請處領取
2.診斷證明書:請至櫃檯領取
3.拷貝光碟片:請至放射科領取
攜帶證件:本人申請攜帶健保卡、身分證正本
委託申請攜帶雙方身分證(可證明兩人親屬關係之文件,如戶口名簿)、委託書
本人 |